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糖尿病门特新政热点问题解读
来源:天津市人力资源社会保障电话咨询服务中心
发布时间:2015-11-12
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2012年,市人力社保局、市卫生局联合下发了《关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知》(津人社局发〔20125号),对糖尿病医保管理做了新规定。新办法公布执行后,有部分参保患者对该办法存有疑惑。为此,就广大参保患者普遍关心的问题进行解读。

1、办法规定,从2012213起,参保患者办理糖尿病门特登记应到指定的15家鉴定机构做糖尿病门特鉴定。如果患者是2012715办理的糖尿病门特登记,原登记的医院又不在这次公布的15家医院范围内,应到哪里鉴定?什么时间办理?

答:按照新办法规定,参保患者被首次诊断为糖尿病的,如需要办理门诊特定病种登记,应当持初次诊断材料到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。经15所鉴定机构鉴定符合糖尿病门特标准的,社保经办机构予以确认登记,纳入糖尿病门特管理,按规定享受门特待遇。登记有效期为两年,两年期满需要延期的,应在登记期满前2个月内重新鉴定,并办理登记确认。为了便于叙述,我们把初次申请鉴定的糖尿病参保人员简称为新糖,已经登记为糖尿病门特的参保人员简称为老糖。新规定简单描述就是,新糖按照15家鉴定机构责任范围进行鉴定,老糖在两年期满前重新鉴定,无需在2012213以后马上就鉴定。

问题中的情况属于老糖,原登记期为2012715,有效期至2014714。如期满需要继续办理糖尿病门特登记的,可以按照201211施行的《糖尿病门诊特定病种医保管理办法》办理延期登记手续。在原门特登记期满前两个月,也就是在2014515714期间,到指定的15家医院重新进行糖尿病门特鉴定。即使原登记的医院不在这次公布的15家医院范围内,也应当在这15家鉴定机构办理门特鉴定手续。

2、新办法规定,糖尿病患者在办理门诊特定病种登记确认时,可按照就近、方便的原则,选择三级医院、二级医院、一级医院或定点零售药店各一家作为定点就医服务机构。具体如何选择?

答:参保人员在办理糖尿病门特登记时,需选择医疗服务机构。按照新办法规定,参保人员可就近选1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院作为糖尿病门特医疗服务机构,同时还可以就近选择1家定点零售药店作为服务机构。每年可申请对已选择的定点医疗服务机构变更一次。

3、新办法规定,已办理糖尿病门特登记的参保患者,在一个年度内发生的药品费用超过10000元的,不再实行联网报销,新发生的医疗费用由个人垫付,按照城镇职工或城乡居民基本医保垫付医疗报销程序,年终一次性申报报销。请问,这里面说的药品费是什么概念,如果患有较严重的糖尿病并发症,限额10000元够用吗?不够用怎么办?

答:新办法称药品费特指降血糖药品费,并非全部药品费。也就是说,计算10000元额度时,只计算降血糖药品发生费用。该项政策是在广泛征求临床医学专家意见的基础上,充分考虑糖尿病患者用药实际需求,审慎出台的。据临床专家测算,绝大多数糖尿病参保患者一年发生的降血糖药品费应该在10000元以内。对部分有较严重并发症的糖尿病门特患者而言,一年内总药品费有可能超过10000元,但是其中降血糖药品也应在10000元以内,发生垫付的可能性较小。另外,对极少数确实患有严重并发症、病情严重住院治疗的,仍然实行联网刷卡报销。这么做的初衷不是要限制真正有病的患者,旨在遏制部分不法之徒利用优惠的医保政策套购、骗保行为,确保基金安全,把老百姓的救命钱管好用好。

为减轻重症糖尿病病人的垫付压力,自2012111日起,本市调整了调整糖尿病门特垫付医疗费报销办法,将个人垫付医疗费由年终一次性申报报销,调整为按季度报销。同时,对困难人员实行特殊关照,对享受低保人员、特困救助人员和重度残疾人员,由参保人员本人在已选择的定点就医服务机构中自愿选择1家医疗机构,作为本人糖尿病门特就医定点机构,可继续刷卡结算;对其他按季度垫付报销有困难的人员,由本人自愿选择1家医疗机构,作为本人糖尿病门特就医定点机构,可实行按月报销。



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