谨防医疗保险的泛福利化倾向
来源:天津市医疗保险研究会
发布时间:2016-05-08
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过去十多年间,本市医疗保障体系日趋完善,覆盖面持续扩大,待遇水平稳步提高,医疗保险制度的改革发展,实实在在地让千万百姓受益,提升着人们幸福指数,但同时百姓就医数量依然强劲增长,对医疗保险的需求更加巨大,医疗保险的泛福利化趋势愈加明显,基金压力持续加大。本期“专家谈医保”,记者对天津市医疗保险研究会刘俊副秘书长进行了专访,请他谈一谈对此现象看法和见解。

 

“天津市基本医疗保险制度建立于2001年,经过十多年的建设与发展,从职工到农民工,从职业人群到城乡居民,医保改革的红利不断释放,医疗保险的覆盖范围逐渐增大,越来越多的人开始享受到医保改革的成果。而此时我们却发现,社会对医保的认识已经发生了巨大的变化,泛福利化的倾向普遍存在,严重影响了医保的健康发展,医保运行环境和秩序亟待引导和规范。”刘俊向记者介绍道。

浅析医疗保险的泛福利化倾向

刘俊分析,“总的来说,医疗保险的泛福利化倾向就是错误地把医疗保险当做一种社会福利。从制度建设上,希望许多不属于医疗保障范围的公共卫生项目、特殊人群康复、养生保健项目、疫苗接种等费用也要求纳入医保支付范围,甚至希望医疗保险回归福利性质,取消医保门槛费、封顶线等体现费用分担机制的规定;从就医行为上,体现为过了门槛费就冲击封顶线,甚者则存药倒药、互刷医保卡,这既浪费了有限的医保资源,也给不法分子以可乘之机,门诊医疗费支出已经出现井喷态势,医保基金的健康发展受到严重影响。”

刘俊分析,造成当前医保泛福利化倾向的原因包括三个层面:

    一是便民惠民的政策刺激了就医需求。城乡统筹、门诊统筹、不断提高报销待遇等惠民政策,提高了全市医疗保障水平;联网结算、持卡就医、即时报销等便民措施,给百姓的就医诊疗提供极大的便利。但这也导致就医需求释放集中,医疗服务供给失序,医疗费用快速增长。加之,政府对医疗保险的政策解释和宣传工作还存在不足,使得百姓对医疗保险的认识产生了偏差。

二是对参保人员的就医管理还不够精细。尽管近年来医保的监督检查、信息化建设以及付费方式改革方面下了很大力度,但总体上看,医疗保险管理依然是较为粗放式的。尤其是门诊制度,受就医频繁,流动性大,服务项目多样化的特点影响,本就难以管理,加上医药行业不正之风影响,更是造成过度医疗消费现象十分突出。面对日益加重的医疗费用负担,参保人只得将诉求寄托在医疗保险上。

三是参保人员缺乏正确的医疗保险意识。现行的医保制度与原来的公费医疗和劳保医疗是完全不同的保障制度,但参保人依然还是习惯以传统福利型医疗保障思维模式来审视和拷问现行医疗保险模式。

需要强调的是,现行医疗保险制度是疾病保险,不是社会福利,社会福利的基本原则是人人有份、等额享有,而医疗保险基本原则是大数法则、社会共济。参保人的缴费标准是依据参保人群的发病概率测算得来,并非每个人都生病,否则医保基金非但不会有结余以抵御不可预测的风险,就连当年真正生了大病的参保人也无法得到有效保障,基本医疗保险风险共担、互助共济的目的就更加无从谈起。

谨防泛福利化倾向推进医疗保险改革

刘俊认为,“其实,从门诊报销设计的初衷来看,主要是对普通常见疾病门诊治疗的保障。而对患有特定慢性疾病的参保人员,可以按照门诊特殊病予以保障,也可通过家庭病床进行治疗,报销待遇与住院相当。对于因意外伤害发生的医疗费用,还可以通过意外伤害附加保险制度予以报销。对于低保和特殊困难家庭人员,则可通过医疗救助制度予以保障。总的来看,天津市门诊保障制度基本可以满足绝大部分参保人员的医疗需求,但仍不可避免存在少数患慢病、重病的参保人员门诊报销额度不足的问题。要解决这些问题,我认为从以下五个方面入手,加大改革力度:

一是探索推进门诊人头付费制度,通过正向激励的方式,鼓励医疗机构主动管控医疗服务成本,合理施治,切实减轻参保人群的医疗费用负担;

二是按照量力而行、尽力而为的原则,随着我市经济社会的发展、医保筹资水平和保障能力的增加,适时、稳步提高参保人员的医保待遇水平;

三是继续加大对特殊困难群体的帮扶力度,通过医疗救助制度和对特殊困难人员的医疗救助解决实际困难;

四是对门诊用药实行单独管理,拆零销售,同时重点查处乱开药、乱检查等违规行为,从源头上治理,减轻群众负担,维护基金安全;

五是进一步加大对医疗保险的宣传力度,普及正确的医疗保险理念,让百姓充分了解医疗保险制度发展的情况、特点和规律,树立正确医疗保险意识。”

 

 



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