各区人力资源和社会保障局，有关单位：

现将修订后的《天津市工伤认定工作操作规程》印发给你们，请遵照执行。

                              2017年2月17日     

    （此件主动公开）

天津市工伤认定工作操作规程

为规范本市工伤认定工作，维护当事人合法权益，依据《工伤保险条例》（国务院令第586号）、《天津市工伤保险若干规定》（2012年市政府令第50号）和《工伤认定办法》（人社部令第8号），结合我市工作实际，制定本规程。

一、工伤认定管辖

（一）管辖划分

1．市人力社保行政部门负责下列工伤认定工作：

（1）患职业病的职工；

（2）登记注册在本市的跨省市流动作业用人单位职工（具体范围由市人力社保行政部门另行公布）；

（3）参加本市工伤保险统筹的公务员单位和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员（滨海新区区属单位上述人员由滨海新区人力社保行政部门直接负责）；

（4）国家和本市规定的应当由市人力社保行政部门管辖的其他情形。

2．各区人力社保行政部门负责市人力社保行政部门管辖以外，登记注册在本辖区内的用人单位职工工伤认定工作。

3．建筑业农民工的工伤认定工作，由建设项目坐落地区人力社保行政部门负责。

（二）指定管辖。区人力社保行政部门接到工伤认定申请后，认为案件应当由本市其他区人力社保行政部门管辖的，应当自接到申请之日起5个工作日内与有管辖权的人力社保行政部门进行协商，达成一致后告知申请人向有管辖权的人力社保行政部门提出申请。当事人拒不按照告知向有管辖权的人力社保行政部门提出申请，或应当由外省市人力社保行政部门管辖的案件不便于协商移送的，应当向申请人出具不予受理决定书并说明理由。

区人力社保行政部门之间因管辖发生争议协商不成的，由最先接到申请的人力社保行政部门自接到申请之日起10日内向市人力社保行政部门书面提出指定管辖申请。市人力社保行政部门自接到指定管辖申请后5个工作日内作出指定管辖决定。申请指定管辖耽误的时限不计入工伤认定申请时限。

二、报告

（一）事故报告。职工受到事故伤害后，职工本人或者现场人员应当立即向用人单位报告，用人单位接报后应在24小时内向具有管辖权的人力社保行政部门报告。报告内容应包括事故的时间、地点、伤亡人员姓名、伤亡情况、简要事故经过、报告人姓名和联系方式等。人力社保行政部门应当公开事故报告的通讯渠道。

（二）接报处理。人力社保行政部门接到事故报告后应当记录事故经过。对于发生死亡、同起事故三人（含）以上受到伤害或影响较大的事故，应当根据事故伤亡情况及时启动相应应急措施。对于发生三人以上死亡或其他社会影响较大事故的，区人力社保行政部门应当在接报后立即向市人力社保行政部门报告。

三、申请

（一）申请时限

1．职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力社保行政部门提出工伤认定申请。因遇有特殊情况不能在规定时限内提出工伤认定申请的，应当在法定申请时限内以书面形式向人力社保行政部门提出延期申请并说明理由（不可抗力情形除外）。人力社保行政部门应当在15日内作出是否同意延期的决定。

2．用人单位未按规定时间提出工伤认定申请或者延期申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向人力社保行政部门提出工伤认定申请。职工或者其近亲属有证据证明存在下列情形之一，导致超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内：

（1）受不可抗力影响的；

（2）职工由于被公安、检察、法院等机关依法采取强制措施等人身自由受到限制不能申请工伤认定的；

（3）申请人正式提交了工伤认定申请但因社会保险机构未登记或者材料遗失等原因造成申请超时限的；

（4）当事人就确认劳动关系申请劳动仲裁或提起民事诉讼的；

（5）其他符合法律法规的情形。

（二）时限计算。工伤认定申请时限应从事故发生之日的次日开始计算，申请时限期满最后一日是节假日的，以节假日后的第一个工作日为最后期限。申请时限不包括邮寄在途时间，申请材料在时限期满前交邮的，不算过期。

（三）网上申报。用人单位向市人力社保行政部门申请天津市人力资源和社会保障金保二期企业客户端权限后，可以登录客户端在法定申请时限内向有管辖权的人力社保行政部门网上提交工伤认定申请信息。人力社保行政部门应对用人单位提交的申请信息及时进行审核。符合规定的，及时确认“审核通过”；不符合规定的，应不予审核通过，并提出审核意见。申报单位应按照审核意见及时修改并再次提交。

受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请的，暂不实行网上申报。

（四）申请材料。对通过网上申报审核的工伤认定申请，用人单位应于通过审核后5个工作日内提交书面申请材料；未进行网上申报的用人单位，以及受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请的，应当提交下列材料：

1．《工伤认定申请表》；

2．受伤害职工的身份证明；

3．医疗诊断证明书或职业病诊断(鉴定) 证明书；

4．职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

受伤害职工的近亲属提出工伤认定申请的，应当提交亲属关系证明。工会组织提出工伤认定申请的，应当提交工会介绍信和经办人员身份证明。

（五）证据材料。申请工伤认定有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

1．职工死亡的，提交死亡证明；

2．在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

3．因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

4．上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交公安交通管理部门或者其他相关部门的证明；

5．在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救证明或其他相关证明；

6．在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

7．属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认文书；

8．人力社保行政部门根据案情实际情况需要，可以要求申请人提供与伤情有关的病历、影像报告等医学资料，以及其他必要的证据材料。

申请人未提交上述证据材料的，人力社保行政部门应当书面通知申请人进行补正。

（六）申请登记。人力社保行政部门应当建立健全工伤认定申请登记制度，对接到的工伤认定申请按接收时间顺序依次编号并向申请人出具接件清单。

（七）撤回申请。申请人提交工伤认定申请材料后，在人力社保行政部门作出受理或不予受理决定前，自愿撤回工伤认定申请的，应当提交书面撤回申请，人力社保行政部门应将收到的工伤认定申请材料退还给申请人并出具退件清单，由申请人签字确认。

四、受理

（一）补正材料。人力社保行政部门收到工伤认定申请材料后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。补正材料的期限一般不超过15日，遇有特殊情况，经人力社保行政部门同意可以适当延长。申请人未能按要求补正全部材料的，人力社保行政部门可作出不予受理决定。在法定申请时限内，申请人取得按要求补正的申请材料后还可以再次提出工伤认定申请。

（二）受理决定。申请人提交的申请材料符合规定或已按要求补正全部材料，属于管辖范围且在受理时限内的，人力社保行政部门应当自申请材料齐全之日起15日内作出受理的决定。有下列情形之一的，可以作出不予受理决定:

1．申请人不具备申请资格的；

2．超过申请时限的（因法定事由中止或中断的情形除外）；

3．不符合工伤认定管辖权限规定的；

4．《条例》第十八条规定的申请材料不完整且未按要求补正的；

5．属于《条例》第六十六条规定情形的；

6．法律、法规、规章规定的不予受理其他情形。

（三）撤销受理。人力社保行政部门受理工伤认定申请后，在调查核实过程中，发现因申请人弄虚作假，或者人力社保行政部门适用法律法规不当等原因不应受理的，应当撤销已经作出的受理决定；因人力社保行政部门自身原因撤销受理的，耽误的时限不计入工伤认定申请时限。

五、调查核实

工伤认定案件应坚持书面审查和现场调查并重的原则。人力社保行政部门受理工伤认定申请后，在书面审查和现场调查过程中可以通知申请人补正必要的证据材料，也可以根据需要进行现场调查依法取得相关证据材料。

（一）书面审查与现场调查范围。对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，可以采取书面审查,必要时也可以进行现场调查；申请工伤认定有下列情形之一的，应当进行现场调查：

1．造成人员死亡（含突发疾病死亡）或者同起事故三人（含）以上受伤的；

2．事实不清、证据不足或存在争议的；

3．人力社保行政部门认为需要进行现场调查的其他情形。

（二）现场调查要求。调查核实工作应当由两名以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件，与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避；需要对被调查人作笔录的，应告知被调查人的权利、义务和提供虚假证词的后果，调查笔录中应准确载明调查人的基本信息，调查笔录应经被调查人查看无误后签字确认并按指纹。涉及多个调查人的，应当分别单独对被调查人进行询问。人力社保行政部门工作人员进行调查核实时应保守有关单位商业秘密以及个人隐私，并为提供情况的有关人员保密。

（三）现场调查方式。人力社保行政部门开展调查核实主要采取以下方式：

1．根据工作需要，人力社保行政部门工作人员可以进入有关单位和事故现场；

2．依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员并作出调查笔录；

3．记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。

调查核实工作的证据收集参照行政诉讼证据收集的有关规定执行。

（四）职业病调查。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，不再进行工伤调查核实。如申请人提供的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的，可以要求申请人重新提供，无法提供或者拒不提供时应当撤销受理决定。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对发生的急性中毒、中暑等既属于国家职业病诊断目录范围内确定的职业病且又属于国家事故伤害统计范围的伤害时，应告知当事人享有职业病诊断和鉴定的权利，当事人明确不再进行职业病诊断、鉴定的，可按事故伤害进行工伤认定。

（五）委托调查。根据工作需要，可以委托其他统筹地区的人力社保行政部门或者相关部门进行调查核实。

（六）举证责任。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。人力社保行政部门应在受理工伤认定申请后书面通知用人单位进行举证。用人单位应当自收到举证通知之日起15日内进行举证，遇有特殊情况可以书面向人力社保行政部门提出延长举证时限申请并说明理由。用人单位未在规定时限内举证的也未申请延长的，人力社保行政部门可以根据受伤害职工提供的证据或者调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

（七）伤与非伤的界定。人力社保行政部门受理工伤认定申请后，对于难以区分伤与非伤的，应当书面通知申请人进行伤与非伤鉴定。伤与非伤鉴定结论作为工伤认定的主要证据，在劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论前，工伤认定时限中止。

（八）旧伤复发确认。职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，人力社保行政部门受理工伤认定申请后，应当书面通知申请人进行旧伤复发确认，在劳动能力鉴定委员会作出是否属于旧伤复发确认结论前，工伤认定时限中止。

（九）法律责任。人力社保行政部门工作人员进行调查核实时，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关单位应当予以协助配合，据实提供情况和证明材料。用人单位拒不协助人力社保行政部门进行调查核实的，由人力社保行政部门责令改正，处2000元以上2万元以下罚款。

六、认定决定

（一）认定依据。认定工伤、视同工伤、不予认定和不予视同工伤依据《社会保险法》第三十七条，《工伤保险条例》第十四、十五和十六条规定执行。

（二）认定时限。人力社保行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定； 对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定；符合本市工伤认定与医疗费用结算“快认快结”工作机制规定的，应当按照本市快速认定程序办理。

（三）认定时限中止。人力社保行政部门作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论的，人力社保行政部门作出工伤认定决定的时限中止，并书面通知工伤认定申请相关当事人。中止情形消失后，应当恢复工伤认定程序并书面通知申请人和用人单位。

（四）认定程序终止。人力社保行政部门受理工伤认定申请后，在认定决定作出之前,申请人书面申请自愿撤回工伤认定申请的，工伤认定程序终止。

（五）增加工伤部位。申请人向人力社保行政部门提交工伤认定申请材料后，医疗机构对职工受伤部位、伤势程度等作出新的诊断的，用人单位、受伤职工或者其近亲属应当立即向人力社保行政部门报告，并在15日内提交新的诊断证明书和增加（变更）伤害部位申请。人力社保行政部门收到申请和新的诊断证明书后，应当与已经提交的申请材料一并进行调查核实。情况属实的，如尚未作出认定决定，应按照新的诊断情况直接作出认定决定；已经作出认定决定的，应作出增加（变更）伤害部位的决定。新的诊断与伤情无关的，应作出不予增加伤害部位决定，必要时可以进行伤与非伤界定。

申请增加（变更）伤害部位的，应当在初次劳动能力鉴定结论作出之前提出，遇有不可抗力或者不属于工伤职工自身原因的特殊情形除外。

（六）撤销认定工伤决定。人力社保行政部门对已经作出的工伤认定决定，发现调查认定的主要事实、当事人等与实际情况不符，证据不足或者适用法律法规错误的，可以撤销已经作出的工伤认定决定，书面通知受伤害职工或者其近亲属、用人单位，并抄送社会保险经办机构。

七、送达

（一）送达时限。人力社保行政部门依据本规程作出的行政决定，应当自决定作出之日起20日内送达相关当事人。

（二）送达方式。工伤认定相关行政文书的送达均参照民事法律有关送达规定执行。人力社保行政部门应当优先采取直接送达、留置送达、邮寄送达、转交送达等方式，并制作送达回证，当事人收到相关文书后，应当填写送达回证并如期交回人力社保行政部门。对采取其他方式不能送达的，可以进行公告送达，公告送达可以通过天津市人力资源和社会保障局官网（www.tj.lss.gov.cn）进行公告。公告送达自发出公告之日起，经过60日视为送达。公告送达应当在案卷中记明原因和经过，并将送达原始凭证放入认定档案。

（三）送达地址确认。在工伤认定受理或调查时，应当进行送达地址确认，送达地址确认书由受送达人签字确认，人力社保行政部门按照申请人、用人单位确认的地址进行送达。

八、统计与信息管理

（一）统计。工伤认定按照月、半年和年进行统计。区人力社保行政部门应于每月5日前报送上月报表， 7月5日、1月5日报表时应同时报送半年和全年报表，报表一式两份，应当由各区人力社保行政部门负责人签字并加盖单位公章。属于国家人社部统计范围的使用国家统一报表格式，属于本市统计范围的使用市人力社保行政部门统一报表格式。

（二）信息管理。本市工伤认定工作实行全程信息系统管理，人力社保行政部门应按照工作程序及系统操作要求及时将工伤认定申请相关信息录入天津市人力资源和社会保障金保二期系统中。操作权限管理实行实名制，操作权限应与工作岗位、工作职责相匹配，工作人员发生增减变动时需及时办理信息权限变更手续。信息录入错误需进行修改或遇有特殊情形需使用市级操作权限的，应当向市人力社保行政部门书面报送有关情况并附证明材料。

九、文书与档案管理

    （一）文书种类。包括《工伤认定申请表》、《工伤认定申请受理决定书》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》、《延期申报工伤认定申请表》、《工伤认定申请(证据)材料接收清单》、《撤销工伤认定受理决定书》、《补正工伤认定申请材料通知书》、《补正工伤认定证据材料通知书》、《工伤认定举证通知书》、《工伤认定决定时限中止决定书》、《增加(变更)工伤伤害部位决定书》、《不予增加(变更)工伤伤害部位决定书》、《工伤认定前伤与非伤（旧伤复发）鉴定通知书》、《工伤认定程序终止通知书》、《撤销工伤认定决定通知书》、《工伤认定送达回证》、《工伤认定送达地址确认通知书》等共计19项，前5项由人社部统一制定，后14项由市人力社保行政部门统一制定（见附件）。

（二）档案管理。工伤认定的有关资料应一案一卷，专卷保存，按文书卷订制保管，及时转交档案部门管理，保管期限100 年。档案生成、保存的具体规定按照《关于印发<天津市工伤认定、劳动能力鉴定档案管理办法>的通知》（津人社局发〔2012〕45号)规定执行。

本规程自2017年3月1日起执行。《关于印发<天津市工伤认定工作操作规程>的通知》(津人社局发〔2011〕78号)同时废止。

附件： 1．延期申报工伤认定申请表

       2．工伤认定申请（证据）材料接收清单

       3．补正工伤认定申请材料通知书

4．补正工伤认定证据材料通知书

       5．撤销工伤认定受理决定书

6．工伤认定举证通知书

7．工伤认定决定时限中止决定书

8．工伤认定前伤与非伤（旧伤复发）鉴定通知书

9．工伤认定程序终止通知书

  10．增加（变更）工伤伤害部位决定书

      11．不予增加（变更）工伤伤害部位决定书

12．撤销工伤认定决定通知书

13．工伤认定送达回证

14．工伤认定送达地址确认书

附件1

延期申报工伤认定申请表

注：本表一式三份，人力社保行政部门、申请单位、社会保险经办机构各一份。

附件2

                                         编号：

工伤认定申请（证据）材料接收清单

单位名称：               受伤害职工姓名：

申请人（经办人）签字：             提交日期：   年  月  日

人力社保行政部门经办人签字：

（公章）

年  月  日

注：1、本清单一式两份，人力社保行政部门、申请人各留存一份；

    2、职工本人或者其近亲属申请工伤认定时，上述材料应提交两套。

附件3

  编号：            

补正工伤认定申请材料通知书

                       ：

    你（单位）于     年  月  日提交的      的工伤认定申请材料不完整，请自收到本通知书之日起15日内补正下列材料： 1、

       2、

       3、

未按规定时间补正申请材料的，本机关将不予受理工伤认定申请。遇有特殊情况，无法按规定时限补正的，应当在15日内书面向人力社保行政部门提出延长补正申请。

（公章）

年  月  日

注：本通知书一式两份，人力社保行政部门、工伤认定申请人各留存一份。

附件4

编号：           

 补正工伤认定证据材料通知书

                       ：

    你（单位）于    年  月  日提交的关于      的工伤认定申请，本机关已于    年  月  日受理，因证据材料不完整，请自收到本通知书之日起15日内补正下列证据材料： 

      1、

      2、

      3、

未按规定时间补正的，工伤认定时限中止。

（公章）

年  月  日

注：本通知书一式两份，人力社保行政部门、工伤认定申请人各留存一份。

附件5

编号：       

 撤销工伤认定受理决定书

                       ：

   本机关于     年  月  日受理                    （单位名称）职工         的工伤认定申请，经调查核实，发现存在以下情形：

由于上述情形，本机关应依法不予受理，现决定撤销编号为             的工伤认定受理决定书。如不服本撤销决定，可自接到本决定书之日起60日内向上级行政机关申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（公章）

年  月  日

注：本决定书一式三份，人力社保行政部门、工伤认定申请双方当事人各留存一份。

附件6

编号：

工伤认定举证通知书

                  :

本机关于         年    月    日收到了关于你单位职工          的工伤认定申请（申请材料附后）。根据《工伤保险条例》第十九条（二）款和《工伤认定办法》第十七条的规定，如果你单位不认为是工伤的，应当承担举证责任。请自收到本通知书之日起15日内，向本机关提交不认为是工伤的证据。遇有特殊情况可以书面向人力社保行政部门提出延长举证时限申请并说明理由。逾期未提交或者拒不举证的，本机关可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

（公章）

年  月  日

注：本通知书一式两份，人力社保行政部门、受伤害职工所在单位各留存一份。

附件7

编号：

工伤认定决定时限中止决定书

                  :

本机关于      年      月   日收到你（单位）提交的关于       的工伤认定申请材料，因                  

                                                      ，依据《工伤保险条例》第二十条（三）款规定，现决定中止工伤认定决定时限。如不服本中止决定，可自接到本通知书之日起60日内向上级行政机关申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（公章）

年  月  日

注：本决定书一式四份，人力社保行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办机构各一份。

附件8

工伤认定前伤与非伤（旧伤复发）鉴定

通知书

                       ：

本机关于      年      月   日收到你单位（个人）提出的关于     的工伤认定申请材料，因：

（ ）1、对其诊断证明中                          难以区分是否是此次事故伤害直接导致；

（ ）2、是否属于因战、因工负伤致残后的旧伤复发需要进行确认；

因此根据国家和本市有关规定， 本机关在认定前，需进行（ ）伤与非伤的界定/（）旧伤复发确认。请自接到本通知书后10 日内，向       劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请，并提供诊断证明、相关病历资料、影像资料以及其他相关证明材料（具体以劳动能力鉴定委员会要求为准）。

在劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论前，工伤认定决定时限中止。

（盖章）

年  月  日

注：本通知书一式三份，人力社保行政部门、工伤认定申请双方当事人各留存一份。

附件9

编号：  

工伤认定程序终止通知书

                  :

本机关于      年    月   日收到关于        的工伤认定的申请材料后已依法予以受理。本机关在调查核实期间收到工伤认定申请人于      年    月   日提交的自愿撤回工伤认定申请，经研究同意其撤回，现终止工伤认定程序。

（盖章）

年  月  日

注：本通知书一式三份，人力社保行政部门、工伤认定申请双方当事人各留存一份。

附件10

                          编号：

增加（变更）工伤伤害部位决定书

姓名：           性别：          

公民身份号码：                  

用人单位：                      

职业（工种）：                   

本机关于     年  月  日作出编号为             认定工伤决定后，申请人又于     年  月  日向本机关提出增加工伤伤害部位申请并提交了相关诊断证明，经调查核实，确认    （诊断内容）   属于工伤范围。

如不服本决定，可自接到本决定书之日起60日内向上级行政机关申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（公章）

                                   年  月  日

注：本决定书一式四份，人力社保行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办机构各一份

附件11

                          编号：

不予增加（变更）工伤伤害部位决定书

姓名：           性别：         

公民身份号码：                  

用人单位：                      

职业（工种）：                    

本机关于     年  月  日作出编号为             认定工伤决定后，申请人又于     年  月  日向本机关提出增加工伤伤害部位申请并提交了相关诊断证明。经调查核实，申请人提交的    （诊断内容）   与因工所受事故伤害无关，现决定不予增加（变更）伤害部位。

如不服本决定，可自接到本决定书之日起60日内向上级行政机关申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（公章）

                                   年  月  日

注：本决定书一式三份，人力社保行政部门、工伤认定申请双方当事人各留存一份。

附件12

                                 编号：

 撤销工伤认定决定通知书

                       ：

本机关受理   （单位名称）  职工     的工伤认定申请后，已于     年  月   日作出工伤认定决定并依法进行了送达。由于以下原因：

上述情形已经查实，现决定撤销编号为               

的工伤认定决定。如不服本撤销决定，可自接到本决定书之日起60日内向上级行政机关申请行政复议，或者六个月内向人民法院提起行政诉讼。

（公章）

年  月  日

注：本决定书一式四份，人力社保行政部门、职工或者其近亲属、用人单位和社会保险经办机构各一份。

附件13

工伤认定送达回证

附件14

工伤认定文书送达地址确认书

以上内容真实、准确，本人予以确认，如有误依法承担法律责任。

本机关依上列当事人提供的送达地址送达文书，如被退回，依邮件回执上注明的退回之日视为送达日期。

确认人签名：              

                                  年  月  日

天津市人力资源和社会保障局办公室        2017年2月20日印发