关于进一步完善基本医疗保险政策

促进社区卫生服务工作的意见

津劳局〔2006〕262号

各区、县劳动保障局及有关单位：

为贯彻落实国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》精神，充分发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，引导参保人员“小病在社区、康复回社区”，现就进一步完善基本医疗保险政策，促进社区卫生服务工作，提出如下意见：

一、将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点管理。经市劳动保障行政管理部门资格审查合格，符合区域社区卫生服务机构设置规划和标准的社区卫生服务中心及其派出的社区卫生服务站，可以作为基本医疗保险定点医疗机构，为社区参保患者提供医疗服务。医疗保险经办机构及时与定点社区卫生服务机构签订服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站应同步审查，均符合条件的同步纳入定点。由定点基层医疗机构转型为社区卫生服务机构的，可直接办理变更手续，并签订补充服务协议。劳动保障部门及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。

二、推进医疗保险联网，方便社区参保患者就医。社区卫生服务中心和具备条件的社区卫生服务站应当全部实现与医疗保险经办机构门诊和住院计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。暂不具备联网条件的社区卫生服务站应当积极改善条件，尽快实现联网。针对社区卫生服务机构特点，医疗保险经办机构应当制定方便快捷、管理高效的业务管理流程。

三、围绕部分常见病、多发病和慢性病首诊在社区的试点工作，完善医保政策。按照市卫生行政部门确定的病种范围，进一步完善引导参保患者在定点社区卫生服务机构就医的门诊起付线、报销比例等政策，促进大部分常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗下沉到社区。

四、完善医保患者康复在社区的促进政策。对于在二、三级定点医疗机构就医转入社区康复期的医保患者，劳动保障行政部门制订在规定住院天数内转入社区卫生服务机构康复治疗的专门鼓励措施。

积极开展部分病种的非药物性干预治疗项目的试点工作。选择部分社区卫生服务机构开展非药物性干预治疗项目的试点，通过对参保人员进行健康教育、行为干预和合理诊治，提高参保人员自我保健意识，降低高危人群的发病率，做到早诊断、早治疗，防止和减少参保人员病情加重对医疗保险基金的大额消耗，并及时总结经验，逐步推广。

五、放宽社区医保用药和诊疗服务范围。研究制定社区卫生服务机构医保用药目录和医疗服务项目。对患有慢性病、诊断明确、纳入社区规范化管理，并在社区接受系统连续治疗的参保人员放宽医保用药范围。对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。

六、放宽家庭病床开设条件。改进社区医疗保险家庭病床管理办法，适当调整开设家庭病床所需条件，扩大开设家庭病床病种，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。

七、开展社区卫生服务机构多种形式医疗费用结算方式的试点工作。围绕有效控制费用，简化结算手续，对现行的费用结算办法进行改进和完善，在总结试点经验的基础上，逐步向全市社区卫生医疗机构推广。根据社区卫生服务机构的特点和就诊情况，适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次，并按照市卫生行政部门提供的社区卫生服务机构处方次均费等医疗数据信息，合理调控医疗保险基金支付水平，不断完善医疗保险费用结算管理办法。对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。

八、加强医保管理，规范医疗服务行为。将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法或标准纳入定点服务协议，作为日常监督检查和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。开展定点社区卫生服务机构诚信等级评定，建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度，加强对社区卫生服务机构的定点资格管理，严格履行定点服务协议。对不规范医疗行为严重、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，劳动保障行政部门取消其定点资格。

二ＯＯ六年八月三十日