市人力社保局市财政局天津保监局关于

进一步完善基本医疗保险意外伤害

附加保险制度有关问题的通知

津人社局发〔2013〕39号

各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，各有关单位：

为进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外险）制度，规范管理服务流程，维护参保人员医疗保险权益，根据市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），结合工作实际，现就有关问题通知如下：

一、扩大意外险保障给付范围

原由基本医疗保险基金支付的参保人员因意外伤害发生6000元以上的住院医疗费用，调整为由意外险资金按照统一标准给付。

基本医疗保险异地安置人员，因意外伤害在异地发生的门（急）诊医疗费用，纳入意外险保障范围，给付标准按照本市意外险有关规定执行。

二、调整意外险资金拨付办法

依据历年意外险发生率、资金赔付率，按照各群体赔付率大体均衡的原则，分别确定当年度职工、居民和学生儿童的意外险资金人均拨付标准，根据实际参保人数年终决算，在年度委托管理协议中予以明确，实行“独立运营，自负盈亏”。

三、规范意外死亡案件审核

因参保人意外死亡申请给付的，市意外险服务中心按照下列方法审核：

参保人在医院经救治无效死亡的，应依据申请人提供的医院诊断证明、救治病历资料和医学死亡证明书进行认定；

参保人未经救治或未在医院死亡的，可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定，或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。

对意外险不予给付的意外死亡案件，市意外险服务中心应在不予理赔通知书中，详尽告知不予给付的理由。

四、实行年度运行情况报告制度

市意外险服务中心汇总各保险公司意外险资金运行管理情况，分别于次年6月底和12月底前编制完成意外险资金中期运行情况报告和年度运行情况报告，并报市人力社保行政部门、市财政部门、保险监管部门。

报告的内容除意外险资金管理运行总体情况外，还应包括各保险公司与意外险相关的下列情况：保险费收入、报案和申报受理、实际理赔支出和预计支出、第三人责任先行支付费用支出、其他支出、不予理赔案件、经办管理费用支出、审计监督以及其他应当报告的情况。

五、实行规范性文件备案和服务网点审核制度

市意外险服务中心应当在政策规定范围内，制定经办服务、理赔审核、内部管理的规范性文件，并将有关规范性文件向市人力社保行政部门、保险监管部门备案；因业务需要增加、减少或调整服务网点设置的，应当报市人力社保行政部门和保险监管部门审核同意后执行。

六、加强意外险信息管理

市人力社保信息部门应根据市人力社保行政部门的政策调整，做好信息管理工作。市社保中心和市人力社保信息部门应协助商业保险公司做好意外险与基本医疗保险信息系统的有效衔接。

七、实行意外险经办服务年度考核制度

市人力社保行政部门会同市财政部门、保险监管部门，对意外险经办服务工作情况进行年度考核，考核时间为次年第二季度。主要考核下列情况：经办管理规章制度、服务网点设置和人员配备、信息化建设、电话服务、案件受理和理赔、医院服务工作、宣传培训、案卷管理、投诉和意见反馈以及其他应当考核的情况。

本通知自2013年1月1日起执行，2017年12月31日废止。此前规定与本通知有不一致的，以本通知为准。

附件：2013年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹

资和给付标准

市人力社保局         市财政局         天津保监局

                        2013年6月8日

（此件主动公开）