市人力社保局关于糖尿病门诊特定疾病

按人头付费扩大试点的通知

津人社办发〔2014〕64号

市社会保险基金管理中心，有关单位：

为进一步探索门诊特定疾病按人头付费模式，构建“医、保、患”三方共赢机制，按照《市人力社保局市财政局市卫生局关于印发天津市基本医疗保险基金总额管理试行办法的通知》（津人社局发〔2014〕41号）精神，经研究，决定扩大糖尿病门诊特定疾病（以下简称：糖尿病门特）按人头付费试点范围。现就有关问题通知如下：

一、试点目标

在南开区三潭医院试行糖尿病门特按人头付费的基础上，将试点范围扩大到市卫生局组建的天津市慢性疾病综合管理医疗协作体所属的16所基层医疗机构（见附表），进一步验证糖尿病门特按人头付费的科学性与可行性，为在全市推行糖尿病门特按人头付费工作积累经验。

二、试点人群

生活、居住在上述基层医疗机构所在区县行政辖区内的基本医疗保险参保人员，经糖尿病门特鉴定机构鉴定，并登记确认为糖尿病门特的参保患者，均可在协作体所属16所基层医疗机构中自愿选择一所签署定点就医协议，在协议年度内应当在签约医院诊治糖尿病。基层医疗机构不得以任何理由拒绝符合试点人群条件的人员自愿参加试点。

三、“三目”管理

签约医院向签约糖尿病门特患者提供医疗服务，不受基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三目”）限定。签约医院主动提供的医疗服务，无论是否符合“三目”规定，不得额外收取费用；签约医院可以拒绝提供由参保患者主动提出的各种医疗服务，也可在参保人员费用自理的情况下提供相应服务。

签约医院主动向参保人员提供“三目”规定以外服务项目，应当事先向医疗保险经办机构备案，并及时上传费用明细。

四、预算总额

按照全市近三年平均支付水平（公式1）、参考职工医保和居民医保支付比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准（公式2）。并根据签约患者人群，确定签约医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费总额（公式3）。

公式1：用 代表糖尿病门特全市近三年年人均发生费用水平。

公式2：用代表第i类人员人头费用标准，代表自费比例，代表第i类人员的起付标准金额，代表增付金额，代表第i类人员的报销比例：

公式3：用P代表年度预算医疗费总额，代表不同类别签约患者人数。年度预算医疗费总额为不同类别签约患者人数与该类人员人头费用标准的乘积的和，即：

五、结算方法

（一）医保经办机构与签约医院结算：医保经办机构以年度预算医疗费总额为基础，按月向各签约医院拨付糖尿病门特医保费用。年底参考实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况，按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算。

（二）参保人员个人负担费用计算：医保经办机构以参保人员在各签约医院诊治糖尿病门特实际发生的医疗费用为基数（不含参保人员主动要求的服务费用），按照现行政策规定不同险种、不同人群的医保规定支付比例，计算应由参保人员个人负担的医疗费用。

（三）参保人员与签约医院结算：参保人员发生的糖尿病门特费用，应由个人负担的部分，由参保患者采用个人账户或现金等方式与签约医院结清。

六、协议期管理

糖尿病门特参保人员与签约医院签定的定点就医协议有效期一般为一年。每年度9-12月份为下一年度定点就医协议签约期，协议期为下一年度的1月1日至12月31日。年中签定协议的，协议期为签约下月起至当年12月31日止，人头费用标准按照签约月数核定。

七、就医管理

（一）签约医院应当按照公共卫生服务的有关要求，为签约糖尿病门特参保人员建立健康档案，定点就医协议期内参保人员发生协议变更、中止等情况，应及时向医保经办机构备案。

（二）签约糖尿病门特患者在签约医院进行糖尿病门特治疗，实行刷卡结算。降血糖药品发生费用超过10000元的，可继续实行联网报销。

（三）糖尿病门特患者在签约医院或经签约医院同意转诊到其它定点医疗机构发生的糖尿病门特费用，纳入支付范围。在转入医院发生的糖尿病门特费用按现行政策应由医保基金支付部分，由签约医院承担。参保人员未经签约医院转诊，自行到其它定点医院诊治糖尿病门特发生的费用，不纳入支付范围。

（四）签约医院要积极开展预约挂号、预约会诊、健康宣教、键康咨询和饮食运动干预等服务，引入社会资源探索健康管理端口前移，促进卫生和医保资源的合理使用。要积极开展口服药品单剂量摆药服务，为签约参保人员提供上门服务。

八、质量控制

医疗保险管理部门应当建立相应的质量控制指标体系，并依据签约医院质量控制指标完成情况，对年度预算资金进行决算。质量控制指标体系主要包括反映工作量、个人负担水平和参保人员满意度的指标。

九、执行时间

本试点意见自2014年8月1日起施行。

附件：16所基层医疗机构名单

                      2014年6月16日

（此件主动公开）