各区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构，有关单位：

现将《2016年天津市基本医疗保险病种付费标准专家论证工作方案》印发给你们，请遵照执行。

2016年10月25日

（此件主动公开）

2016年开展天津市基本医疗保险病种付费

标准专家论证工作的实施方案

为进一步做好病种付费标准专家论证工作，按照《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市基本医疗保险按病种付费管理办法的通知》（津人社局发〔2016〕75号）等有关规定，结合工作实际，制定本工作实施方案。

一、目标任务

贯彻落实《人力资源和社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生和健康大会精神的通知》（人社部发〔2016〕88号）要求，加快实施按病种付费改革，通过专家论证和集体协商，年底前制定不少于100个病种的付费标准。

二、基本原则

（一）坚持公平、公正、公开，建立多方参与、专家论证、监督并行的工作机制；

（二）坚持统筹兼顾，综合考虑医疗机构的区域、级别、类别等因素，邀请相关临床科室专家参与论证工作；

（三）坚持专家论证与历史数据分析相结合，实事求是、科学合理的确定病种付费标准，保障参保人员和医疗机构合理利益。

三、组织机构

成立病种付费标准论证工作领导小组（以下简称“领导小组”），组长由市人力社保局分管医疗保险工作的负责同志担任，副组长由市社保中心分管医疗保险工作的负责同志担任，成员单位包括市人力社保局医疗（生育）保险处、驻局纪检组、市社保中心业务二处、市医疗保险结算中心、市医疗保险监督检查所和市医疗保险研究会。领导小组负责统筹指挥病种付费标准的申报、论证和发布工作，协调工作中的重大事宜。领导小组下设办公室和监督组。

（一）办公室，设在市人力社保局医疗（生育）保险处，办公室主任由医疗（生育）保险处主要负责同志担任，市社保中心业务二处、市医疗保险结算中心、市医疗保险监督检查所派员参加，负责病种付费标准论证的日常工作。

（二）监督组，设在驻局纪检组。负责对按病种付费标准申报、论证、协商和发布的全程监督，并受理相关举报投诉。

四、工作程序

（一）医院申报

参与按病种付费的三级定点医疗机构，应当优先选择《市人力社保局关于开展基本医疗保险按病种付费试点工作的通知》（津人社局发〔2016〕39号）规定的试点病种，结合临床路径和本院历史运行数据，考虑常见合并症、并发症治疗因素后，提出病种付费标准建议，将申报材料的纸质版（加盖医院公章）和电子版报送领导小组办公室。

医疗机构申报的材料应包括病种介绍、临床路径、费用明细、历史数据、付费标准等内容（见附件）。费用明细中各项医药服务价格，按照公立医院改革后的收费标准执行。医疗机构要对费用明细中涉及大型检查、高价耗材、抗生素药品、辅助用药等项目严格把关，提高病种付费标准的合理性。

（二）论证准备

领导小组办公室和市卫计委、发改委的相关部门组成论证组，依据历史运行数据和外省市相关费用标准，对医疗机构申报材料进行初步审核，提出完善建议交由专家会进行论证。

（三）专家遴选

论证专家包括临床专家、医疗保险专家、药物经济学专家、卫生经济学专家等，具体名单范围由市医疗保险研究会负责推荐，由驻局纪检组从中选定。其中，以临床专家为主，从全市三级医疗机构从事相关学科临床工作的主任医师或担任科室管理工作的科主任中推荐，推荐过程中应征求市医师协会的意见。

（四）专家论证

1．参加范围。包括市卫计委、市发展改革委、市医改办、市财政局等有关部门负责同志，领导小组办公室、申报医疗机构、市医疗保险研究会有关负责同志和论证专家。

2．论证程序。申报医疗机构简要介绍各病种的临床路径、费用明细等情况，领导小组办公室对各病种的完善建议进行说明，由论证专家依据国家和我市有关诊疗规范，书面出具各病种的论证评估意见并签字确认。

3．论证结果。参会各方（专家除外）当场对专家意见进行汇总，以半数以上意见为准，测算病种付费标准，经驻局纪检组审核后，由参会各方签字确认。

五、标准发布实施

专家论证后的病种付费标准，经市人力社保局征求市医改办、市卫生计生委、市发展改革委、市财政局有关部门意见后发布实施。

市医疗保险研究会结合病种付费标准的申报、论证、审核情况，编辑发布《天津市基本医疗保险按病种付费指南》，支持和引导医疗机构开展具体工作。

附件：医疗机构申请材料参考模板

附件

       医院关于      （病种）

按病种付费标准的申请

天津市人力资源和社会保障局：

按照《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市基本医疗保险按病种付费管理办法的通知》（津人社局发〔2016〕75号）文件要求，我院拟选取    （病种）开展医保按病种付费工作，现结合我院临床路径管理和历史运行数据等情况，提出以下申请。

一、病种介绍

填写说明：包括疾病名称释义，发病原因，发病机制，疾病分类，对患者影响，治疗方式，治疗效果等内容。

二、临床路径

（一）临床路径标准住院流程

填写说明：结合医院临床路径管理实际，按照卫生计生部门规范格式填写。

（二）临床路径表单

填写说明：结合医院临床路径管理实际，按照卫生计生部门规范格式填写。

三、费用明细表

          （病种）按临床路径费用测算归集表

填写说明：对于日间手术病种，可将按住院日归集费用明细调整为按术前、书中、术后归集。

四、本院以往三年病例数据统计

    （病种）以往三年病例费用汇总表