有关单位:

为贯彻落实全市深化医药卫生体制改革工作部署，进一步做好医保药品支付管理工作，根据《市人力社保局关于做好2016年基本医疗保险工伤保险和生育保险药品信息采集工作的通知》（津人社办发〔2016〕153号）和《市人力社保局关于开展2017年基本医疗保险支付药品信息采集工作的通知》（津人社办发〔2017〕35号），现对2016年9月30日至11月9日和2017年2月22日至3月9日期间，通过药品分类代码管理系统采集企业申报的药品信息及采集结果，予以公示，并就有关事项通知如下：

一、公示期限

2017年5月3日（星期三）至5月9日（星期二），公示5个工作日。

二、问题处理

（一）公示期间，单位和个人如对公示信息有异议的，可向市人力社保部门提出申诉和质疑，并递交相关证明材料。

（二）公示期满后，市人力社保部门将根据公示信息及问题处理结果，按照公平公正、公开透明的工作原则，科学制定评议规则，组织专家进行综合评议，确定纳入医保支付药品和最高支付标准，并发文执行。

三、其他事项

（一）为促进行业良性发展，保障医药企业合法权益，单位和个人对公示信息有异议的，需现场实名递交申诉或质疑材料。以单位名义递交申诉或质疑材料的，需附《法定代表人委托授权书》；以个人名义递交质疑材料的，需附本人身份证复印件，并预留相关影像信息。

（二）未在2016年9月30日至11月9日和2017年2月22日至3月9日期间参加信息采集的药品，不列入申诉范围。

政策咨询电话：15022593781、18522865982；

系统咨询电话：（022）23399964转8020/8021/8022/8023；

材料递交时间：公示期限内，法定工作日上午9时至下午5

              时

材料递交地点：天津市河西区黑牛城道40号4号楼4层408

              室

    附件：1．通过2016年信息采集的药品公示信息

      2．未通过2016年信息采集的药品公示信息

      3．通过2017年信息采集的医保药品公示信息

      4．未通过2017年信息采集的医保药品公示信息

      5．未参加2017年信息采集的医保药品公示信息

      6．企业申诉函（申请退出）（适用附件1）

      7．企业申诉函（申请修改）（适用附件1至4）

      8．法定代表人委托授权书

      9．申请纳入天津市医保药品支付范围企业承诺

         书（申请修改2016年信息采集内容）

      10．申报天津供应价格企业承诺书（申请修改2017

          年信息采集内容）

2017年5月2日

（此件主动公开）

 附件6

企业申诉函（申请退出）

（适用附件1）

天津市人力资源和社会保障局：

 我公司郑重承诺，所填信息真实有效。

                            （药品名称、规格包装），在公示文件的附件1《通过2016年信息采集的药品公示信息》中，序号：          ；现申请退出2016年信息采集，暂不纳入医保支付范围。

联系人：                联系电话：         

                            单位名称：                           

                        单位公章：

2017年  月  日

 附件7

企业申诉函（申请修改）

（适用附件1至4）

天津市人力资源和社会保障局：

 我公司郑重承诺，所填信息真实有效。

                                （药品名称、规格包装），在公示文件的附件                             （附件序号、名称）中，药品序号：          ；现申请修改信息采集填写内容，具体修改事项如下：

附件：1.申请纳入天津市医保药品支付范围企业承诺书

      2.申报天津供应价格企业承诺书

联系人：                联系电话：         

                            单位名称：                           

                        单位公章：                         

                                2017年  月  日

附件8

法定代表人委托授权书

天津市人力资源和社会保障局：

                                              （单位名称、法定代表人姓名、身份证号），代表本公司授权公司员工                                       （被授权人姓名、身份证号、联系方式）为我公司法定被授权人，负责我公司所有药品在天津市社会保险药品分类与代码管理系统申报的全部事宜。

被授权人身份证复印件          被授权人身份证复印件

    （正面）                       （背面）

法定代表人（签章）：                           

被授权人（签字）：                              

授权有效期限：        年  月  日至   年  月  日

单位名称（公章）：                出具日期：

附件9

申请纳入天津市医保药品支付范围

企业承诺书

天津市人力资源和社会保障局：

我公司郑重承诺，所填信息真实有效。

本次申报的                            （药品名称、规格包装），供应价格为          元（小数点后保留两位） ，不高于药品价格全面放开后的全国各省区市最低供应价格，如其他地区出现更低价格，我公司同意调整医保支付标准。

公司联系人：             

移动电话：             

              单位名称:                         

              单位公章：

2017年   月   日

 附件10

申报天津供应价格企业承诺书

天津市人力资源和社会保障局：

我公司郑重承诺，所填信息真实有效。

本次申报的                                （药品名称、规格包装），在2017年4月至2018年12月期间，向天津市各定点医药机构正常供应的最高价格为         元（含配送费用，不含加成，小数点后保留两位，下同），不高于2016年全国各省市医药机构采购药品的最低价格。如药品价格下降，我公司承诺主动申报，并同意下调天津供应价格和医保支付标准。

公司联系人：

    移动电话：

单位名称：                     

                   单位公章：

                             2017年  月  日

抄送：市发展和改革委员会，市卫生和计划生育委员会，市市场和质量

      监督管理委员会，市商务委员会，市工业和信息化委员会，市财

      政局。

天津市人力资源和社会保障局办公室          2017年5月2日印发