天津市人力资源和社会保障局文件

津人社局发〔2017〕51号

市人力社保局关于加强医疗保险

监督管理工作的意见

各区人力资源和社会保障局，各定点医药服务机构，有关单位：

近年来，我市医疗保险管理部门深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府深化医药卫生体制改革相关决策部署要求，主动作为，扎实推进，率先实现了城乡统筹、全民医保、依法监管，取得显著成效。但目前医疗保险违法违规、欺诈骗保问题仍时有发生，医疗保险基金平衡压力不断加大，医疗保险制度可持续发展面临严峻挑战。为进一步提升医疗保险监督管理水平，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为，保护百姓的救命钱、治病钱和健康钱，现就加强医疗保险监督管理工作提出如下意见。

一、进一步提高认识，增强做好医疗保险监督管理工作的责任感、紧迫感

（一）充分认识加强监督管理的重要意义。市委、市政府高度重视医疗保险监督管理工作。《市委办公厅市政府办公厅关于印发天津市深化医药卫生体制综合改革方案的通知》（津党发〔2016〕30号）强调，“人力社保部门要强化医疗保险诚信管理，严厉打击欺诈骗保等违规行为”。《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）针对加强医疗保险监管提出了具体措施意见。这不仅是当前和今后一个时期加强医疗保险监督管理工作的方向指引，也是深化医药卫生体制改革，加快建设健康天津，完善医疗保险制度，着力保障和改善民生的重要举措。

（二）主动作为加强监督管理工作。各级人力社保部门要增强政治责任感和工作紧迫感，按照《市人力社保局党组关于印发在局系统开展不作为不担当问题专项治理实施方案的通知》（津人社党组发〔2017〕13号）要求，围绕医疗保险监督管理工作，主动作为、敢于担当，积极推进政策创新和监管创新，严厉打击违法违规行为，着力健全长效工作机制，实现医疗保险监督管理工作真管真严、敢管敢严、长管长严，将医疗保险基金真正用于保障人民群众治病救命和健康权益上。

二、进一步创新工作机制，持续强化医疗保险监督管理惩戒力度

（三）实行重点监管清单管理。对于承包、出租科室；虚假申报；超许可范围执业；伪造医疗文书或凭证；私自联网结算；敛存社会保障卡；挂靠执业医师证、出借医师工作站；抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。

（四）实行“网警”巡查管理。充分发挥医疗保险实时监控系统作用，不断增强系统功能应用，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，对拒不改正的从重处罚，形成持续打击。

（五）建立监督与经办快速反应工作机制。建立联席会议制度，强化部门协作管理，突出“短平快”，实现医疗保险基金应急“止损”。医疗保险监督检查机构发现定点医药服务机构或医师、药师存在涉嫌违法违规行为的，应及时通知经办机构暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格。

经办机构在日常管理中发现定点医药服务机构和医师、药师涉嫌存在违法违规行为的，应及时通知医疗保险监督检查机构立案查处（工作流程见附件1）。

（六）探索实行“熔断”机制。进一步建立更为科学完善的实时监控系统指标体系，根据系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格。

（七）加强信息公开和社会监督。着力强化信息公开渠道建设，广泛通过市人力社保局门户网站、医保诚信网监督宣传专栏、医保监督微信公众号、医保监管短信平台等渠道，同步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝光，主动接受社会监督。

（八）发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用。各区人力社保行政部门要强化属地监管职能，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，并配合市人力社保行政部门开展专项检查；市医保监督检查机构要加强对各区人力社保行政部门医保监督检查工作的培训和指导，探索开展联合办案工作机制，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

三、进一步强化信息技术应用，不断提升医疗保险监督管理效能

（九）加强医疗保险基础管理。完善医疗保险医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医疗保险药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。

（十）推广人脸识别技术。探索人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行，逐步扩大到全市所有定点医药服务机构，确保医师、药师工作站实名登录、参保人员实名就医。

（十一）加强医疗费用审核管理。完善医疗保险智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，优化医疗保险结算管理。在门诊和门诊特定疾病医疗费用实时上传的基础上，全面推行住院医疗费用实时上传，实现医疗保险费用智能审核、实时监控。经办机构要结合医疗保险基金总额管理工作，加强日常监督考核。

四、进一步完善法制建设，全面提高医疗保险监督管理依法行政水平

（十二）完善监管法律法规。梳理医疗保险有关法律法规，特别是涉及医疗保险监督管理的各项条款，着重完善医疗保险监督管理的主体、形式、措施、违规行为的种类以及法律责任等内容，夯实医疗保险监督管理工作的法律基础。

（十三）加强协议监督管理。根据工作实际完善社会保险医疗服务协议，增设对拒不配合监督检查行为的处理，进一步加强协议监督管理，根据违约情节轻重，严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理。

（十四）规范监督执法行为。医疗保险监督管理工作必须严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动，严格执行“双随机、一公开”，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确适用裁量权，规避廉洁风险。

（十五）健全联合执法机制。加强人力社保部门与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报，完善联合执法长效机制，形成打击合力，震慑违规行为。

（十六）加强行刑衔接联动。按照《市人力社保局、市公安局关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作》的要求，进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。充分发挥联席会议作用，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度，对重大案件实行挂牌督办。

五、进一步加强队伍建设，保证医疗保险监督管理工作公正廉洁

（十七）建立请托说情登记制度。局系统各级工作人员严禁通过各种手段和渠道，干预、过问、影响医疗保险监督案件查处工作。执法人员如遇请托说情者，应严格按照规定在24小时之内登记，并视情况及时向局相关职能部门或有关领导汇报备案，做到全程留痕，有据可查。经查实属于违法干预办案的予以通报，造成违法后果的，依纪依法追究责任(见附件2)。

（十八）建立案件回访制度。对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行不定期抽样回访，局监察室、执法监督处适时参与，重点了解执法人员公平、公正、廉洁、文明执法情况，强化外部监督，规范执法管理，树立良好形象。

（十九）严肃干部队伍纪律。加强对执法人员的廉洁教育、法制教育和纪律教育，统一签订承诺书，树立良好职业道德和职业操守；健全内部制约和外部监督机制，坚持用制度管权管事管人，经查实存在违法违纪行为的，一律清除出行政执法队伍。

六、进一步加强组织领导，确保医疗保险监督管理工作有序开展

（二十）加强工作担当。各级人力社保部门要提高政治站位，高度重视医疗保险监督管理工作，勇担当，善作为，创造我市风清气正的医疗运行环境。要与各部门密切协作，形成合力，共同维护医疗保险基金安全。

（二十一）强化服务管理。各定点医药服务机构要强化管理，规范诊疗行为，提高服务质量，加强医疗保险业务和法制培训，认真履行社会保险医疗服务协议，积极配合行政部门的监督检查和经办机构的协议考核工作。

（二十二）做好宣传引导。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传加强医疗保险监管的重要意义和紧迫性，加大对违法违规行为的公示曝光力度，形成全社会共同监管的良好氛围。

本通知自印发之日起执行。

附件：1．医疗保险监督与经办管理快速反应工作流程

      2．天津市医疗保险监督检查请托说情登记管理制度

2017年5月17日

（此件主动公开）

附件1

医疗保险监督与经办管理

快速反应工作流程

一、对定点医药机构的处理流程

（一）案件函告。医保监督所在开展监督检查、举报投诉受理、实时监控等工作时，经介入调查，发现定点医药机构存在违法违规嫌疑、违反协议条款、拒不配合行政部门监督检查等情况，通过办公信息系统函告市社保中心医保支付管理处（简称医保支付管理处），同时以电话方式告知有关工作人员。

市社保中心在日常检查、协议考核时，发现定点医药机构存在违法违规嫌疑和拒不配合调查时，先行暂停社会保险服务协议，通过办公信息系统函告医保监督所，同时以电话方式告知有关工作人员，接受医保监督检查。

（二）快速处理。医保支付管理处收到函告24小时内，依据《天津市社会保险医疗服务协议》有关规定做出暂停其社会保险医疗服务协议的决定。医保监督所收到函告24小时内，依据有关规定做出是否予以立案的决定。

（三）处理告知。医保支付管理处应将暂停社会保险医疗服务协议的起始时间提前告知定点医药机构，并通知医药机构在规定时间内对患者履行告知义务。

（四）回复备案。医保支付管理处应在作出处理决定24小时内回复医保监督所，同时向医保制度建设处备案。医保监督所对立案案件应在3日内回复医保支付管理处。

（五）案件通报。医保监督所在案件办结后24小时内，向医保支付管理处通报行政处理处罚意见，医保支付管理处依据该意见，在3日内依规对定点医药机构作出恢复、警示通告、追回基金、暂停或终止社会保险医疗服务协议等决定。

二、对医保服务医师、药师的处理流程

（一）案件函告。医保监督所在开展监督检查、举报投诉受理、实时监控等工作时，经介入调查，发现医保服务医师、药师存在违法违规嫌疑、拒不配合监督检查等情况，将相关情况通过办公信息系统函告医保支付管理处，同时以电话方式告知有关工作人员。

市社保中心在日常检查、协议考核时，发现定点医保服务医师、药师存在违法违规嫌疑和拒不配合调查时，先行暂停医保服务资格，提交监督检查，并通知执业机构和医师、药师在规定时间内对患者履行告知义务，接受医保监督检查。

（二）快速反应。医保支付管理处收到函告24小时内，依据《天津市医疗保险服务医师附加协议》有关规定作出暂停其医保服务资格的决定。医保监督所收到函告24小时内，依据有关规定作出是否予以立案的决定。

（三）处理告知。医保支付管理处应将暂停起始时间提前告知医师、药师及所在单位负责人。

（四）回复备案。医保支付管理处应在作出处理决定24小时内回复医保监督所，同时向医保制度建设处备案。医保监督所对立案案件应在3日内回复医保支付管理处。

（五）案件通报。医保监督所在案件办结后24小时内，向医保支付管理处通报行政处理处罚意见，医保支付管理处依据该意见，在3日内依规对医保服务医师、药师作出恢复、警示通告、追回基金、暂停或取消医保服务资格等决定。

附件2

天津市医疗保险监督检查

请托说情登记管理制度

为维护医疗保险监督检查工作的严肃性和纪律性，进一步增强执法人员的纪律意识和规矩意识，消除法外因素对执法办案的干预和影响，确保公平公正执法，有效防范廉洁风险，结合工作实际，制定本制度。

一、全体执法人员应当恪守法律，公正执法，不徇私情。在案件办理过程中，遇有案件当事人及其他相关人员以非正当途径和方式向执法人员或相关领导，直接或间接打探案情或为涉案人开脱、减轻责任或提出其他要求干预执法的，应当予以拒绝，并主动告知请托说情登记制度；对不听劝阻的，应如实记录在案，同时向有关部门和领导逐级报告。

二、局系统工作人员、案件当事人以及其他相关人有下列行为之一的，应当如实进行登记：

（一）在线索核查、立案、调查、处理、执行等环节为案件当事人请托说情的；

（二）邀请执法人员私下会见案件当事人或其代理人、近亲属以及其他与案件有利害关系的人的；

（三）违反规定为案件当事人或其代理人、亲属转递涉案材料的；

（四）违反规定为案件当事人或其代理人、亲属打探案情的；

（五）打听举报人、举报内容和案件事实、证据的掌握情况和认定及案件讨论情况的；

（六）打听其他尚未公开的案件情况或拟处理意见的；

（七）以其他方式向执法人员施加压力，影响案件公正办理的；

（八）其他请托说情干扰依法公正处理案件的行为。

三、全体执法人员在执法办案活动中遇有请托说情情况的，应当坚持“谁承办、谁登记、谁报告”和“一次一报告”的原则，在24小时内将请托说情人的姓名、单位、职务以及过问案件情况等有关内容全面、如实进行登记，认真填写《医保监督检查请托说情登记表》，做到全程留痕，有据可查。

四、执法人员填写请托说情登记情况后，应当在48小时内逐级报告，视情况由医保监督所报局分管领导或执法监督处备案。

五、执法人员不记录、不如实记录请托说情情况，或者未按要求逐级报告的，责令其进行深刻书面检查或进行诫勉谈话，情节轻微的予以批评教育，构成违纪的，要严肃追究党纪政纪责任。主管领导授意不记录、不如实记录或不报告的，依纪追究主管领导责任。

六、医保监督所定期汇总请托说情登记情况，并按有关规定及时报送局执法监督处备案。经查实属于违法干预办案的，一律予以通报，造成违法后果的，依纪依法追究责任，涉及党员干部的，还应视情况给予相应党纪处分。

七、局系统各级工作人员应当支持执法部门依法依规独立公正行使职权，不得要求执法部门违反法定职责或法定程序处理案件，不得违反规定为案件当事人请托说情，不得要求执法部门做有碍执法公正的事情。

八、执法人员如实记录请托说情情况，受法律和组织保护。任何人员不得对执法人员打击报复。局有关部门要采取有力措施，切实保护登记报告人的合法权益，坚决杜绝泄露登记报告人有关情况，为落实请托说情登记制度提供坚强的政治和纪律保障。

天津市人力资源和社会保障局办公室        2017年5月18日印发