各区人力资源和社会保障局，有关单位：

为全面贯彻市第十一次党代会精神和市政府加强困境儿童保障工作的意见，按照问题导向、分类施策、精准帮扶的原则，发挥医保在深化医药卫生体制改革的基础作用，着力保障和改善民生，现就儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪（以下简称“儿童两病”）医疗保险报销的有关问题通知如下：

一、保障范围

凡参加本市居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的儿童两病患儿（其中儿童孤独症谱系障碍是指0-14周岁的患儿，脑性瘫痪是指0-6周岁的患儿，以下简称“两病患儿”），在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，纳入居民基本医疗保险保障范围。

享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿，不受连续参保缴费年限限制。

二、待遇标准

（一）报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用，按照55%的比例报销。

（二）支付额度。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用，实行精准管理。儿童孤独症谱系障碍年最高支付金额为3万元；脑性瘫痪年最高支付金额为4万元。

最高支付金额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

（三）起付标准。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元，一个年度内发生住院和门诊特定疾病，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付线。

三、定点管理

采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式。

（一）定医院。两病患儿应在定点医疗机构范围内选择一家，作为本人定点就医医院。为确保两病患儿及时享有待遇，先期确定儿童医院（含第二儿童医院）作为儿童两病鉴定和收治定点医疗机构。

（二）定医师。儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，对有诊断资质的执业医师，进行登记备案管理。

（三）定药品及诊疗项目。定点医疗机构要严格按照儿童两病的诊疗规范和临床路径进行施治，并建立两病患儿信息数据库，实行信息动态管理，并按时上传就医诊疗信息。

儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，及时进行相关信息的登记备案工作。

四、诊断鉴定

儿童两病定点医疗机构要严格按照儿童两病的年龄限定、诊断标准、疾病分类等要求，认真做好儿童两病的鉴定工作。经鉴定后确诊的两病患儿，可参照居民基本医疗保险门诊特定病种中的“精神病”和“偏瘫”管理。

五、报销流程

（一）登记。对于符合规定的两病患儿，需由其父母持患儿本人户口本、社保卡及父母一方户口本或身份证，在本人定点就医医院办理登记手续。同时录入信息系统，完成网上登记。

一次登记有效期为两年。

（二）结算。两病患儿到儿童两病定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。

因故未能即时联网结算的，实行延迟刷卡结算。

六、其他

（一）在登记有效期内，儿童孤独症谱系障碍患儿年满14周岁、脑性瘫痪患儿年满6周岁，不再享有上述居民医保待遇。

（二）启动实施后，适时在全市具有儿童两病治疗资质的定点医疗机构范围内推开。

本通知自2017年12月1日起施行，有效期五年。

附件：1．儿童两病诊断标准

2．儿童两病支付范围

                   2017年9月4日

    （此件主动公开）

附件1

儿童两病诊断标准

一、儿童孤独症谱系障碍

主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查，并参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准作出诊断。

（一）3岁以前就出现发育异常或损害，至少表现在下列领域之一：

1．人际沟通时所需的感受性或表达性语言；

2．选择性社会依恋或社会交往能力的发展；

3．功能性或象征性游戏。

（二）具有以下1、2、3项下至少六种症状，且其中1项下至少两种，2、3两项下至少一种：

1．在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常：

（1）不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往；

（2）（尽管有充分的机会）不能发展与其智龄相适应的同伴关系，用来共同分享兴趣、活动与情感；

（3）缺乏社会性情感的相互交流，表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损；或不能依据社交场合调整自身行为；或社交、情感与交往行为的整合能力弱；

（4）不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就（如：不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物）。

2．交流能力有实质性异常，表现在下列至少一个方面：

（1）口语发育延迟或缺如，不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图（此前常没有呀呀学语的沟通）；

（2）在对交谈具有应答性反应的情况下，相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去（在任何语言技能水平上都可以发生）；

（3）刻板和重复地使用语言，或别出心裁地使用某些词句；

（4）缺乏各种自发的假扮性游戏，或幼年时不能进行社会模仿性游戏。

3．局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式，表现在下列至少一个方面：

（1）专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中，感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注；或者尽管内容或患儿关注的形式无异常，但其关注的强度和局限性仍然异常；

（2）强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式；

（3）刻板与重复的怪异动作，如拍打、揉搓手或手指，或涉及全身的复杂运动；

（4）迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质（如气味、质感或所发出的噪音或振动）。

（三）临床表现不能归因于以下情况：

其他类型的广泛性发育障碍；特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题；反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍；伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞；儿童少年精神分裂症和Rett综合征。

二、儿童脑性瘫痪

根据中国康复医学会儿童康复专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会制定的《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》，脑性瘫痪的定义及诊断条件如下：

（一）定义：脑性瘫痪为一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。

（二）诊断条件：1．引起运动障碍的病变部位在脑部；2．引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性；3．婴幼儿是指出生后2-3岁。4．可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、社交和行为障碍，以及继发性肌肉、骨骼问题；5．需除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。

附件2

儿童两病支付范围

一、儿童孤独症谱系障碍

（一）药品。盐酸托莫西汀、氟哌叮醇、苯海索片、盐酸哌甲酯、阿立哌唑。

（二）治疗。行为矫正治疗，脑电治疗，脑电生物反馈治疗，感觉统合，听力整合及语言训练。

二、脑性瘫痪

（一）检查。髋关节正位X线成像、头颅MRI、动态脑电图、肌电图、神经电图、体感诱发电位SEP、（电生理）VEP视神经诱发电位、听性脑干电位（脑干诱发电位）、神经检查治疗、脑功能检查、日常生活能力评定。

其中，头颅MRI、肌电图、神经电图、体感诱发电位SEP、（电生理）VEP视神经诱发电位、听性脑干电位（脑干诱发电位）仅报销1次。

（二）治疗。运动疗法、作业疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫（偏瘫）治疗、脑电生物反馈治疗、肌电生物反馈治疗EMGBF（进口）、生物反馈治疗、低频脉冲电流疗法、电脑中频电疗、痉挛肌治疗、认知知觉功能障碍训练、神经检查治疗、行为矫正治疗、行为观察和治疗。

具体诊疗项目支付范围和标准遵照《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》执行。

具体药品目录支付范围和标准遵照《天津市城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录异名库》执行。

天津市人力资源和社会保障局办公室         2017年9月6日印发