姓   名

性  别

出生日期

联系方式

身份证号

工作单位

单位性质

上年度

总收入（元）

上年度月均

收入（元）

表 彰 名 称

表 彰 机 构

表 彰 层 级

表 彰 时 间

享受待遇文件依据

□勋章荣誉称号

□国家级

□省部级

困 难 情 形

□有劳动能力并处于失业状态

□处于就业状态，月平均工资收入低于上年度全市职工月平均工资水平

□农民月收入低于上年度全市农村居民月人均可支配收入水平

□办理退休后，基本养老金低于上年度本市企业退休人员基本养老金平均水平

□达到城乡居民养老金领取年龄但本人没有养老金、月收入低于上年度本市企业退休人员基本养老金平均水平

□本人、配偶及未成年子女患重大疾病

□其他困难情形

帮 扶 类 型

□申请安排技能培训和就业服务

□申请就业创业帮扶

□申请发放生活补贴

□月平均工资收入低于上年度全市职工月平均工资水平，申请按月补齐差额

□月收入低于上年度全市农村居民月人均可支配收入水平，申请按月补齐差额

□本人基本养老金低于上年度本市企业退休人员基本养老金平均水平，申请补齐差额

□达到城乡居民养老金领取年龄但本人没有养老金、月收入低于上年度本市企业退休人员基本养老金平均水平，申请补齐差额

□患重大疾病，申请发放医疗救助补贴

□申请发放住房租赁补贴

□申请公共租赁住房、限价商品住房优先摇号、选房

□申请发放农村危房改造补贴

□申请发放临时救助金

□申请发放特殊困难补助金

生活

困难

主要

原因

（主要包括本人及家庭成员现状、家庭收入、住房信息、困难原因及帮扶要求等）

   本人

承诺                             

以上情况真实有效，本人自愿接受对上述情况随时进行核实，如有虚假，愿承担由此造成的一切经济损失和法律责任。

                                           （签  字） 

年    月    日 

街道（乡镇）意见

审核人：

                                            （盖  章）

                                          年    月    日

区人社局或区总工会意见

审核人：                                     （盖  章）

                                          年    月    日

市人社局、市总工会意见

     （盖  章）                            （盖  章）

年    月    日                          年    月    日