市人社局关于进一步规范工伤保险服务机构

协议管理有关工作的通知

各区人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，有关服务机构：

为进一步规范工伤保险医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下简称工伤保险服务机构）协议管理，根据《工伤保险条例》、《天津市工伤保险若干规定》等有关规定，现就有关事项通知如下：

一、工作目标 

加强工伤保险服务机构协议管理，按照总量控制、布局均衡、方便就诊的原则，结合工伤保险基金收支、区域卫生发展规划，兼顾经办服务管理能力，建立符合工伤职工需求的工伤保险服务机构资源设置，科学把握工伤保险服务机构的数量、层级分布和基本条件，通过评估，在公开、公正、平等协商的基础上，择优与服务能力、质量和价格占优的服务机构签订工伤保险服务协议，严格工伤保险服务机构履行协议情况的考核，有效提高监管水平，保障工伤职工权益。

二、工作职责

市人社行政部门统筹全市工伤保险服务机构协议管理工作，负责确定并发布新增工伤保险服务机构的评估标准和程序，对工伤保险服务机构协议管理情况进行监督。

社会保险经办机构具体组织实施工伤保险服务机构协议管理工作，负责制定新增工作计划、组织开展评估、签订服务协议并实施协议考核；制定工伤保险服务协议文本，依据协议条款对工伤保险服务机构履行协议情况进行监督管理；建立专家库，参与评审、咨询、培训等相关专业技术工作；建立工伤保险服务机构信息库，定期公布和更新工伤保险服务机构名单；建立并完善工伤保险联网结算信息系统，做好工伤职工联网刷卡直接结算工作。

三、机构评估、考核

市社会保险经办机构应当根据实际需要和现有工伤保险服务机构资源配置，制定年度新增工作计划，面向社会公开。凡符合基本条件，自愿为工伤保险服务的本市医疗、康复及辅助器具配置机构，均可以申报参加。新增工伤保险服务机构按以下程序进行：

（一）发布公告。市社会保险经办机构在计划新增当年一季度，通过市人社局官网发布新增计划公告，公布申请条件、申报时间以及相关申报流程。公告期不少于5个工作日。

（二）自愿申请。符合申报条件的服务机构，可以根据新增机构条件、自身服务能力和新增计划公告，自愿在申报期内向区社会保险经办机构提出纳入工伤保险服务机构申请，如实提供相关申报材料，并对申报材料的真实性、合法性负责。

（三）开展评估。社会保险经办机构按照评估标准和程序，通过资料审核、实地勘察、多方评价等方式，组织人社、卫生健康、医保等相关部门，对申报机构的服务范围、软硬件条件、服务能力、质量管理水平等情况进行市、区两级评估，并将评估各项指标进行量化评分，根据资源配置要求择优选择。

（四）公示结果。评估结果（拟新增纳入工伤保险服务机构名单）在市人社局官网向社会公示，公布受理监督举报电话，公示期5个工作日。公示期内被举报并经社会保险经办机构查证属实的，取消该机构评估结果。

（五）测试验收。社会保险经办机构应当在公示期满后60个工作日内，组织公示无异议的医疗、康复机构开展工伤保险联网系统开发、测试验收。经验收不具备联网结算条件的，取消该机构评估结果。社会保险经办机构应积极推进辅助器具配置机构的联网结算。

（六）签订协议。社会保险经办机构应当在联网测试验收结束后10个工作日内，与实现联网结算的服务机构签订工伤保险服务协议，并将已签订协议的工伤保险服务机构详细信息报市人社行政部门备案。

市社会保险经办机构要组织工伤保险服务机构履行协议情况考核，制定考核标准，建立健全考核指标体系，严格考核程序，将考核结果与费用支付、协议机构退出机制挂钩，形成公平竞争、择优选择、能进能出、高效便民的工作机制。

四、强化监督管理

（一）行政监督。人社行政部门通过调查、抽查、接受举报投诉等方式，对社会保险经办机构和工伤保险服务机构执行工伤保险政策法规、履行工伤保险服务协议以及各项监管制度落实情况进行监督检查。对违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》等有关规定予以处理。

（二）协议管理。社会保险经办机构应进一步完善协议内容，加强对工伤保险服务机构的日常监管，发现工伤保险服务机构有违法违规及违反协议条款的不诚信行为时，应及时按照协议约定对其进行核查。可以采取拒付费用、警示约谈、责令限期整改、中止结算、暂停或终止协议、法律诉讼等措施对工伤保险服务机构进行监督管理，建立动态调整机制。

（三）社会监督。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过工伤人员、参保单位满意度调查等方式参与监督。畅通举报投诉渠道，发现问题及时处理。

五、工作要求

（一）严把标准，择优选择。社会保险经办机构应制定具体的评估操作流程，建立多部门协作机制，坚持公平、公正、竞争、择优，严格依据基本条件、评估程序依规开展工作。市、区人社行政部门应对资料核查、实地勘察、评估过程和结果公示等进行监督，并接受举报投诉。

（二）严格监管，动态管理。社会保险经办机构应进一步细化协议内容，明确双方权利、义务、责任等事项；对工伤保险服务机构进行定期考核和监督检查，落实协议执行情况，确保工伤职工能得到及时有效的医疗、康复及辅具配置服务。工伤保险服务机构因合并解散等原因无法履行服务协议，或发生被市场监管、卫生健康或医保部门撤销资格或停业等情形，社会保险经办机构应终止服务协议，并于20个工作日内将终止名单向社会公布。

（三）严肃纪律，确保公平。各部门工作人员要增强廉洁责任意识，严格遵守工作纪律，不得泄露未公开的信息，不得以权谋私，不得违反公平竞争相关要求。社会保险经办机构工作人员在协议管理中，发生违反国家法律法规规定的相关情形的，依规依纪依法严肃处理；构成犯罪的，移交相关部门追究刑事责任。

六、其他事项

本通知自2024年7月1日起执行，有效期至2029年6月30日。

本通知执行前已签订工伤保险服务协议的，继续履行。

附件：1．新增工伤保险医疗机构评估标准

2．新增工伤保险康复机构评估标准

3．新增工伤保险辅助器具配置机构评估标准

天津市人力资源和社会保障局

2024年7月1日